Gegevens om wie het gaat:

Achternaam:

Voornamen:

Geslacht:ManVrouw

Geboren in de gemeente:

Geboortedatum:

Woonadres:

Postcode:

Plaats:

Gemeente:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:

Adres van overlijden:

Postcode van overlijden:

Plaats van overlijden:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:

Achternaam*:

Voornamen*:

Geslacht:ManVrouw

Geboren in de gemeente:

Geboortedatum:

Woonadres:

Postcode:

Plaats:

Gemeente:

Telefoonnummer*:

Emailadres*:

Keuze:

CrematieBegrafenis

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik geef toestemming aan de uitvaartondernemer om bovenstaande gegevens te gebruiken voor de uitvaart en waar nodig te delen met partijen om de uitvaart naar behoren te kunnen uitvoeren (denk aan het delen van gegevens met de gemeente en bijv. een crematorium of begraafplaats).