Uitvaart regelen? Bel 085 016 0685

    Bel ons direct om een overlijden te melden:

    085 016 0685 ook voor vragen & hulp

    Intakeformulier

      Gegevens om wie het gaat

      Achternaam*:

      Voornamen:

      Geslacht:

      Geboren in de gemeente:

      Op (datum):

      Woonadres:

      Postcode:

      Plaats:

      Indien van toepassing:

      Datum overlijden:

      Adres van overlijden:

      Postcode van overlijden:

      Plaats van overlijden:

      Gemeente:

      Opdrachtgever:

      Relatie tot de overledene:

      Achternaam*:

      Voornamen:

      Geslacht:

      Geboren in de gemeente:

      Op (datum):

      Woonadres:

      Postcode:

      Plaats:

      Telefoonnummer*:

      Emailadres*:

      Keuze:

      Keuze pakket en aanvullende wensen:

      Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

      Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

      Wat is 7 plus 10?