24 uur per dag bereikbaar
Telefoonnummer:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:
Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:
Relatie tot de overledene:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:
Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*
Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*
Ik geef toestemming aan de uitvaartondernemer om bovenstaande gegevens te gebruiken voor de uitvaart en waar nodig te delen met partijen om de uitvaart naar behoren te kunnen uitvoeren (denk aan het delen van gegevens met de gemeente en bijv. een crematorium of begraafplaats).*
