Uitvaart24

Landelijk bekend, lokaal betrokken.
085 016 0685

24 uur per dag bereikbaar

Bel mij (gratis) terug



    Uitvaart regelen? Bel 085 016 0685

    Bel ons direct om een overlijden te melden:

    085 016 0685 ook voor vragen & hulp

    Intakeformulier

      Gegevens om wie het gaat

      Achternaam*:
      Voornamen:
      Geslacht:

      ManVrouw

      Geboren in de gemeente:
      Op (datum):
      Woonadres:
      Postcode:
      Plaats:

      Indien van toepassing:

      Datum overlijden:
      Adres van overlijden:
      Postcode van overlijden:
      Plaats van overlijden:
      Gemeente:

      Opdrachtgever:

      Relatie tot de overledene:
      Achternaam*:
      Voornamen:
      Geslacht:

      ManVrouw

      Geboren in de gemeente:
      Op (datum):
      Woonadres:
      Postcode:
      Plaats:
      Telefoonnummer*:
      Emailadres*:

      Keuze:

      CrematieBegrafenis

      Keuze pakket en aanvullende wensen:

      Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

      Niet aanwezigWel aanwezig

      Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

      Niet aanwezigWel aanwezig