Uitvaart regelen? Bel 085 - 016 00 70

    Bel ons direct om een overlijden te melden:

    085-016 00 70 ook voor vragen & hulp

    Intakeformulier

      Gegevens om wie het gaat

      Achternaam*:
      Voornamen:
      Geslacht:

      ManVrouw

      Geboren in de gemeente:
      Op (datum):
      Woonadres:
      Postcode:
      Plaats:

      Indien van toepassing:

      Datum overlijden:
      Adres van overlijden:
      Postcode van overlijden:
      Plaats van overlijden:
      Gemeente:

      Opdrachtgever:

      Relatie tot de overledene:
      Achternaam*:
      Voornamen:
      Geslacht:

      ManVrouw

      Geboren in de gemeente:
      Op (datum):
      Woonadres:
      Postcode:
      Plaats:
      Telefoonnummer*:
      Emailadres*:

      Keuze:

      CrematieBegrafenis

      Keuze pakket en aanvullende wensen:

      Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

      Niet aanwezigWel aanwezig

      Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

      Niet aanwezigWel aanwezig